補充醫保政策有新變！

@職工朋友

煙臺市工會會員補充醫療保險升級啦

　　01、新增定制型醫療保險計劃A

　　將參保職工的直系親屬（包括子女、配偶、父母）納入保障體系，提供家庭式保障服務。

　　02、推出定制型醫療保險計劃B

　　針對住院陪護、大病保障等需求，推出了定制型醫療保險計劃B，增加了住院陪護津貼、重大疾病類補充保險，為職工提供更全面的健康保障。

詳情如下↓↓↓

　　煙臺市工會會員補充醫療保險計劃簡介

　　煙臺市工會會員補充醫療保險計劃是煙臺市總工會結合職工的實際需求，通過科學的風險評估和管理，精心設計的多元化醫療保障項目。旨在通過提供全面的醫療保障服務，增強職工的健康保障能力，減輕職工在面臨健康風險時的經濟負擔。

　　煙臺市工會會員補充醫療保險計劃秉持公平、公正、公開的原則，竭誠為全市職工提供優質服務。不僅為在職在崗職工提供補充住院醫療保險，還特別關注職工家庭的醫療保障需求，新增加了定制型醫療保險計劃A，將參保職工的直系親屬（包括子女、配偶、父母）納入保障體系，提供家庭式保障服務。此外，針對住院陪護、大病保障等需求，推出了定制型醫療保險計劃B，增加了住院陪護津貼、重大疾病類補充保險，為職工提供更全面的健康保障。

　　補充醫療保險計劃的實施，將進一步提升職工的獲得感、幸福感和安全感，為職工的身心健康保駕護航。歡迎廣大職工積極加入本計劃，共同構筑健康保障的新長城，享受更加安心、舒適的生活。

　　煙臺市工會會員補充醫療保險計劃匯總表

（點擊查看大圖）

　　煙臺市工會會員補充醫療保險（一卡一計劃）

　　“一卡一計劃”工作是由煙臺市總工會牽頭指導、銀行參與、量典網負責整體運營的普惠式福利項目。職工辦理工會會員優惠服務卡且卡內資產達標后，即可免費獲贈補充住院醫療保險。該項目具有免費贈送、不限既往癥、無等待期、同一保期可累加理賠等特點，每人年最高賠償限額5萬元，有效減輕了職工的醫療負擔，提升了職工的醫療保障水平。

　　參保對象

　　煙臺市行政區域內的黨政機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業組織中的參加城鎮職工基本醫療保險的在職在崗工會會員。

　　保險責任

　　被保險人因意外傷害或因疾病住院進行治療而發生的符合當地城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付報銷范圍內的醫療費用，報銷范圍與醫保藥費報銷目錄一致。可以帶病投保,不追究既往病史;沒有等待期；同一保險期內,不分病種,不分次數,可多次累加理賠，每人每年最高賠償限額為5萬元。

　　保險期限

　　保險期限為一年。單位工會團體投保后，滿足贈送保險條件的職工次月10日（2月除外）零時保險生效。

　　保險到期后需單位工會經辦人重新按照投保流程辦理投保事宜。

　　獲贈條件

　　在職工自愿的前提下，單位工會按規定組織職工集中辦理煙臺市工會會員優惠服務卡后，同時滿足以下三個條件，職工可獲贈職工補充住院醫療保險。

　　（1）持卡人屬于在職在崗并參加城鎮職工基本醫療保險的工會會員（不含城鄉居民、原新農合）；

　　（2）持卡人卡內資產達到2000元及以上，且持續保持。保險期內將逐月考核,不達標的則進行退保。

　　（3）單位工會以團體保險形式為職工投保。該團體保險最少投保人數為6人(含)及以上，不接受個人投保。

　　【外派（勞務派遣、掛靠）人員只要確定是工會會員且在本單位在職在崗，并也在煙臺市當地參加社保，就在贈送范圍內】

　　團體辦理工會會員優惠服務卡方式

　　方式一：銀行上門批量辦理

　　所需資料：（1）單位介紹證明（加蓋工會印章或單位公章，銀行提供格式）；（2）開卡人有效身份證件原件。

　　方式二：單位批量集中辦理

　　所需資料：（1）單位提供本單位有效證明文件（如：營業執照、工會法人資格證書等）、公司章程、法定代表人身份證件、預留印鑒、開卡明細清單電子版等資料；（2）簽署《委托銀行代付業務協議書》《代理業務委托授權書》《借記卡章程》等銀行制式文件。所需詳細資料請電話咨詢辦卡銀行。

開卡服務熱線

（點擊查看大圖）

　　投保流程

　　單位職工集中辦卡后,工會經辦人可登錄量典網（網址：www.liangdianlife.cn），添加客服企業微信，在客服協助下注冊進入補充住院醫療保險管理系統。

　　方式一

　　單位經辦人可登錄管理系統下載投保人員清單，按照內容填寫上傳至管理系統。生效人員確定后，單位經辦人再將正式人員清單加蓋工會章上傳至管理系統即可完成辦理。

　　方式二

　　進入個人中心，獲取單位代碼，并分享給單位開卡職工。職工可關注“量典網”微信公眾號，進入“職工保障”板塊，選擇“工會會員補住醫保”，點擊“信息采集”，根據提示填寫個人信息（須預先獲得單位代碼），單位工會經辦人可登錄管理系統查看本單位人員采集清單，匯總確認后于當月月底前將投保人員清單上傳至管理系統。生效人員確定后，單位經辦人再將正式人員清單加蓋工會章上傳至管理系統即可完成辦理。

　　單位投保要求

　　1.新參保單位考核參考以下標準：

（點擊查看大圖）

　　2.續保單位考核達標率：

　　（1）資產達標人數不低于上年度同批次達標人數（特殊情況需說明）；

　　（2）續保單位新增投保人員，達到單位剩余未獲贈保險人數（單位繳納社保總人數減已獲贈補充住院醫療保險人數)的70%，即可參與投保。

　　【參保單位投保時需提供上月繳納社保憑證的（原件)掃描件】

　　注：獲贈補充住院醫療保險的工會會員須為在參保單位就職的工會會員，退休、返聘、內退人員均不在贈送范圍內。發生理賠時如發現理賠人員不是參保單位在職在崗的工會會員，保險公司有權拒賠。特殊情況（如有高級職稱延遲退休等）需所在單位工會提交相關蓋章說明材料。

　　理賠標準

　　在保險期內，符合城鎮職工基本醫療保險統籌支付范圍內的醫療費用，扣除醫保起付線后，達到0.8萬元（含）即可申請理賠。

　　報銷范圍為醫保統籌支付范圍內的費用，扣除醫保起付線后，經基本醫療保險報銷后剩余的個人負擔額部分按對應比例進行報銷。

報銷比例如下：

（點擊查看大圖）

　　住院等級

　　住院必須在二級及以上醫院。今年繼續在全市試行補充住院醫療保險報銷定點醫院機制，鼓勵職工到定點醫院就醫，首批試行定點醫院名單如下：

（點擊查看大圖）

　　理賠方式

　　達到理賠標準后，按要求備齊理賠材料后，可根據自身需求選擇以下方式申請理賠。

　　方式一：線上理賠

　　關注“量典網”微信公眾號，點擊左下角進入“職工保障”板塊，選擇“工會會員補住醫保”，點擊“在線理賠”，根據提示上傳所需資料影像（原件）。如有疑問可撥打下方理賠中心咨詢電話。

　　注：線上理賠需在住院發票原件右上角處用簽字筆備注“僅限太平財險理賠使用”，如涉及其他商業保險報銷，請選擇線下理賠。

　　方式二：線下理賠

　　備齊理賠資料后直接郵寄至理賠中心。

　　郵寄地址：煙臺市高新區科技大道69號創業大廈西塔樓19層太平財產保險

　　收件人：曲女士

　　理賠中心咨詢電話：0535-6759520、6750706

　　咨詢受理時間：法定工作日8:30-12:00  13:30-17:30

　　注：建議出院后90日內提交理賠材料(有其他商業保險報銷的除外)。

　　理賠資料

　　（1）索賠申請書（單位工會蓋章）；

　　（2）住院發票原件；

　　（3）醫療保險統籌費用結算單原件；

　　（4）住院費用明細；

　　（5）住院病歷（首頁、入院記錄、出院記錄、手術記錄）；

　　（6）本人身份證正反面復印件；

　　（7）工會會員優惠服務卡復印件。

　　理賠時效

　　線上理賠：

　　(1)賠付金額在3000元（含）以下的小額案件，資料齊全后，1-3個工作日內賠付；

　　(2)賠付金額在3000元以上的案件，資料齊全后5個工作日內賠付。

　　線下理賠：

　　收到會員齊全的資料后，在5個工作日內審批并理賠完畢。

　　責任免除

　　（1）因交通事故、工傷、職業病發生的醫療費用；

　　（2）因生育發生的費用，包括正常生育、流產、異位妊娠等；

　　（3）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發生的醫療費用；

　　（4）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺等住院所發生的醫療費用；

　　（5）利用各種欺詐、作弊行為騙取保險金的；

　　（6）對腰部、頸部、關節炎癥、皮膚類疾病，采用非手術治療方式產生的費用。

　　異地住院

　　可以報銷。報銷金額根據會員提供的相關住院費用清單計算統籌范圍內需個人負擔額部分按照本保險規定比例報銷。

　　與其它商業險有無沖突

　　沒有沖突，建議先選擇其他渠道報銷。若報銷后，統籌范圍內還有剩余部分，由報銷單位提供加蓋報銷單位印章的住院發票復印件、統籌費用結算單復印件及賠款計算書，本保險會按照其他渠道報銷后統籌范圍內剩余金額再按照規定比例報銷。

　　個人投保信息查詢

　　方式一：

　　“齊魯工惠”APP點選“補充醫保”模塊，進入“會員個人端”，選擇“保險信息查詢”，可查詢個人保險信息。

齊魯工惠APP

　　方式二：

　　會員關注“量典網”微信公眾號，左下角點擊“職工保障”板塊，進入“工會會員補住醫保”，選擇“個人信息確認”可查詢個人保險信息并確認。

　　提示：凡是獲贈職工補充住院醫療保險的工會會員，請掃描二維碼下載齊魯工惠APP或關注量典網公眾號，查詢補充住院醫療保險單位工會投保流程、保單號、保險期間、理賠流程等。

　　客服中心咨詢電話：

　　0535-6286718、6256718、6269718、400-007-8718

　　2024年，煙臺市工會會員補充醫療保險新增定制型醫療保險計劃A和定制型醫療保險計劃B，為職工提供更全面的健康保障。

還等什么？

趕緊來了解一下吧！

　　煙臺市工會會員定制型醫療保險計劃A

　　為進一步擴大補充醫療保障范圍，更好地護航職工家屬的醫療健康，煙臺市總工會在工會會員補充住院醫療保險的基礎上，推出工會會員定制型醫療保險計劃A，將獲贈補充住院醫療保險職工的直系親屬納入保障體系，提供家庭式保障服務，免除職工的后顧之憂。

　　工會會員定制型醫療保險計劃A的保險責任、理賠標準、理賠范圍、住院等級、理賠方式、理賠時效、責任免除等內容與煙臺市工會會員補充住院醫療保險（一卡一計劃）一致。

　　參保對象

　　獲贈補充住院醫療保險（保期內）職工的16-65周歲（含）的直系親屬（限子女、配偶和父母），且已參加城鎮職工基本醫療保險。16-22周歲（含）的已參加居民基本醫療保險的子女也可參保。

　　投保方式

　　獲贈補充住院醫療保險（保期內）的職工關注“量典網”微信公眾號，左下角“職工保障”，選擇“補住醫保家屬計劃”，點擊“下單購買”進行參保。

　　保險期限

　　保險期限為一年。保險到期后需重新辦理投保事宜。

　　保費金額

　　子女、配偶79元，父母99元。

　　理賠資料

　　（1）住院發票原件；

　　（2）醫療保險統籌費用結算單原件；

　　（3）住院費用明細；

　　（4）住院病歷（首頁、入院記錄、出院記錄、手術記錄）；

　　（5）本人身份證正反面復印件；

　　（6）親屬關系證明材料；

　　（7）本人銀行卡正反面復印件。

　　保單查詢

　　進入“量典網”微信公眾號，左下角“職工保障”，選擇“補住醫保家屬計劃”，點擊“生效查詢”。

　　此外，針對住院陪護、大病保障等需求，推出了定制型醫療保險計劃B，增加了住院陪護津貼、重大疾病類補充保險，為職工提供更全面的健康保障。

　　煙臺市工會會員定制型醫療保險計劃B

　　煙臺市工會會員定制型醫療保障計劃B是面向全市工會會員推出的特惠保障方案。該項目與社會基本醫療保險、“一卡一計劃”形成有效互補，包括意外傷害身故、殘疾（燒傷、燙傷、爆炸）、交通意外傷害、特疾慰問金、住院津貼（疾病、意外、交通）、惡性腫瘤、四十九大類重大疾病等責任，是為會員量身打造的價格低、保障項目全的一項惠工福利。

　　參保對象

　　1.煙臺市行政區域內的黨政機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業組織中的在職在崗職工，在本人自愿的前提下，由單位工會按規定統一組織，以團體的形式參加保險。

　　2.已退休人員、退休返聘人員、已患重大疾病人員、長期離崗病休人員（長期離崗病休是指超過《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》中按照工作年限規定的醫療期）不得參加本項目。

　　保障期限

　　保障期限為一年，到期后另辦續保手續。

　　繳費標準

　　一個保障期，繳費標準為每份50元或100元，每人最高保2份。

　　繳費方式

　　可采取單位全額承擔、個人全額承擔或單位與個人按比例共同承擔的方式。

　　參保單位可以使用工會經費為職工統一參保。（文件依據：2022年山東省總工會《山東省基層工會經費收支管理實施細則》第三章第九條之（五）規定：其他服務支出。基層工會用于組織和開展會員、互助保障普遍惠及基層職工服務方面的支出。）

　　保障內容

　　（一）50元保障內容（可保2份） 

（點擊查看大圖）

　　（二）100元保障內容（可保2份）

（點擊查看大圖）

　　1.住院津貼保障

　　住院津貼僅限于在一個保障期內，因各種疾病或意外傷害在二級及以上公立醫療機構住院的天數。

　　（1）因疾病住院，住院期間每天給付30元津貼；

　　（2）因意外住院，住院期間每天給付50元津貼；因交通意外住院（包括每天上下班搭乘公司大巴、公交車、公務車、機動車），每天給付100元津貼；

　　（3）每次住院的給付日數以90日為限（兩次住院間隔不超過30天，視為一次住院）。參保會員多次住院的，累計給付天數以180日為限。因精神疾病住院，住院津貼累計給付天數以180日為限，超出部分不予理賠。三種住院津貼不累加賠付。

　　2.意外傷害保障

　　（1）普通意外：在一個保障期內，參保會員遭受意外傷害，自發生之日起180日內，因該意外傷害導致身體傷殘的，根據傷殘等級給付相應比例的理賠金，給付理賠金最高10000元；因該意外傷害導致身故的，給付理賠金10000元。

　　（2）交通意外：在一個保障期內，參保會員因每天上下班搭乘公司大巴、公交車、公務車、機動車（保障責任不包括無證無牌的機動車、電動車）遭受交通意外，自發生之日起180日內，因該意外傷害導致身體傷殘的，根據傷殘等級給付相應比例的理賠金，給付理賠金最高20000元。因該交通意外傷害導致身故的，給付理賠金20000元。可與普通意外身故疊加賠付。

　　3.特疾慰問保障

　　在一個保障期內，參保會員在合同生效30日后（第二年連續續保的，等待期為0天），并經二級及以上公立醫院專科醫生診斷，男性初次診斷患有原發性肝癌、原發性胃癌、原發性前列腺癌、原發性膀胱癌的一種或多種，女性初次診斷患有原發性乳腺癌、原發性卵巢癌、原發性子宮內膜癌、原發性宮頸癌一種或多種，不包括原位癌，一經確診，給付理賠金5000元。續保時，相同疾病不再賠付。

　　4.突發猝死保障（免費增值保障服務）

　　在一個保障期內，參保會員由于突發猝死導致的身故，給付身故保險金2000元。

　　猝死是指由潛在疾病、身體機能障礙或其他非外來性原因所導致的、在出現急性癥狀后發生的突然死亡，以醫院的診斷或公安、司法機關的鑒定為準。

　　5.重大疾病保障

　　（1）惡性腫瘤（嚴重）保障。（100元保障內容）

　　在一個保障期內，參保會員在合同生效90日后（第二年連續續保的，等待期為0天），初次發生，并經二級及以上公立醫院專科醫生診斷，初次診斷患有惡性腫瘤-嚴重（包括所有肝癌、胃癌、肺癌等癌癥，但不包括甲狀腺癌、原位癌等輕癥癌癥），一經確診，給付理賠金10000元。續保時，相同疾病不再賠付。

　　不能與四十九大類重大疾病重復進行報銷。以下五類腫瘤不包括在惡性腫瘤（嚴重）保障范圍內：1.原位癌；2.相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；3.相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4.TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；5.皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌)；6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

　　（2）四十九大類重大疾病保障。（100元保障內容）

　　在一個保障期內，參保會員在合同生效90日后（第二年連續續保的，等待期為0天），初次發生，并經二級及以上公立醫院專科醫生診斷，初次診斷患有四十九大類重大疾病（包括較重急性心肌梗死、冠狀動脈搭橋術等）的一種或多種，一經確診，給付理賠金10000元。續保時，相同疾病不再賠付。

　　四十九大類重大疾病包括：1.嚴重冠心病；2.較重急性心肌梗死；3.嚴重腦中風后遺癥；4.重大器官移植術或造血干細胞移植術；5.冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）；6.嚴重慢性腎衰竭；7．多個肢體缺失；8．急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎；9．嚴重非惡性顱內腫瘤；10．嚴重慢性肝衰竭；11．嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥；12．深度昏迷；13．特定年齡雙耳失聰；14．特定年齡雙目失明；15．癱瘓；16．心臟瓣膜手術；17．嚴重阿爾茨海默病；18．嚴重腦損傷；19．嚴重原發性帕金森病；20.嚴重Ⅲ度燒傷；21.嚴重特發性肺動脈高壓；22.嚴重運動神經元病；23.語言能力喪失；24.重型再生障礙性貧血；25.主動脈手術；26.嚴重慢性呼吸衰竭；27.嚴重克羅恩病；28.嚴重潰瘍性結腸炎；29.嚴重原發性心肌病；30.嚴重多發性硬化癥；31.嚴重脊髓灰質炎；32.嚴重類風濕性關節炎；33.嚴重系統性紅斑狼瘡性腎病；34.植物人狀態；35.嚴重胰島素依賴型糖尿病；36.絲蟲病所致象皮腫；37.急性壞死性胰腺炎開腹手術；38.經輸血導致的人類免疫缺陷病毒感染；39.非阿爾茨海默病所致嚴重癡呆；40.嚴重彌漫性系統性硬皮病；41.重癥急性壞死性筋膜炎；42.埃博拉出血熱；43.嚴重感染性心內膜炎；44.胰腺移植；45.嚴重自身免疫性肝炎；46.原發性硬化性膽管炎；47.頭臂動脈型多發性大動脈炎旁路移植手術；48.溶血性鏈球菌性壞疽；49.克-雅氏病（CJD；人類瘋牛病）。

　　理賠所需材料

　　（一）住院津貼保障理賠材料

　　1.本人身份證正反面復印件、以本人姓名開戶的銀行卡復印件（必須為本人儲蓄卡）、住院病歷復印件（病歷只需提供：住院病案首頁和出院記錄）、住院發票復印件。

　　2.因交通意外住院，除提交上述材料外，還需提交交通事故責任認定書。

　　（二）意外傷害保障理賠材料

　　1.傷殘方面：身份證正反面復印件和以本人姓名開戶的銀行卡復印件（只限本人儲蓄卡）、整套病歷、意外事故證明、全市范圍內具有鑒定資質的鑒定機構出具的工傷或意外傷殘等級鑒定報告。

　　2.身故方面：法定繼承人的關系證明（證明死者的父母、配偶、子女的關系證明）；所有法定繼承人的身份證復印件；法定繼承人的銀行卡復印件；火化證、死亡證明、戶口注銷證明復印件（三選二）；意外身故證明。

　　（三）特疾慰問保障理賠材料

　　本人身份證正反面復印件、銀行卡復印件（必須為本人儲蓄卡）、住院病歷復印件（整套病歷）。

　　（四）重大疾病保障理賠材料

　　本人身份證正反面復印件、銀行卡復印件（必須為本人儲蓄卡）、住院病歷復印件（整套病歷）。

　　（五）突發猝死保障理賠材料

　　法定繼承人的關系證明（證明死者的父母、配偶、子女的關系證明）；所有法定繼承人的身份證復印件；法定繼承人的銀行卡復印件；火化證、死亡證明、戶口注銷證明復印件（三選二）；意外身故證明。

　　除外責任

　　發生以下情形之一的，不予理賠：

　　1.發生與懷孕、生育、美容整形、視力矯正、查體、針灸、推拿、按摩等有關的住院治療；

　　2.因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、酒駕、無證駕駛等住院治療的；

　　3.因駕乘電動車、自行車、行人發生交通事故導致身殘或身故的；

　　4.因遺傳性疾病、先天性疾病和行為障礙（精神類疾病除外）等住院治療的；

　　5.新參保的工會會員，若住院日期發生在投保生效日期之前的，該次住院相關費用不予理賠；

　　6.日間病房及當日住院時間未超過24小時的相關費用不予理賠。

　　理賠金的申請和給付

　　參保工會會員達到理賠條件，可在出院后將相關理賠資料報送至所在區市的中國人壽服務網點。各網點接到理賠相關材料后，在10個工作日內理賠完畢。

參保及理賠咨詢電話

（點擊查看大圖）

健康相伴  守護相隨

——煙臺市工會會員補充醫療保險計劃

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業務咨詢：0535-6783921